Гіпертрофія аденоїдів

Гіпертрофія аденоїдів (аденоїдні вегетації/розростання, гіпертрофія носоглоткового/глоткового мигдалика) – це стійке збільшення носоглоткового мигдалика. Може зустрічатися як ізольовано, так і в поєднанні з гіпертрофією піднебінних мигдаликів.

Носоглотковий мигдалик (аденоїди) – скупчення лімфоепітеліальної тканини у верхній частині носоглотки. Результат її збільшення називається гіпертрофією аденоїдів, а в разі запалення процес називають аденоїдитом. У поєднанні з піднебінними, трубними та язичковими мигдаликами складають кільце Пирогова-Вальдейєра, яке розташоване на вході до верхніх дихальних шляхів і травного тракту та виконує роль місцевого імунного бар’єру.

Гіпертрофія аденоїдів найчастіше спостерігається у віці від 2 до 6 років, але може зустрічатися і в більш пізньому віці.

Існує кілька класифікацій аденоїдів за ступенем збільшення. Найпопулярнішим є поділ, заснований на суб’єктивній оцінці лікарем розміру мигдалини під час огляду:

• I ступінь – просвіт хоан перекритий на 1/3;
• II ступінь – просвіт хоан перекритий на 1/3-2/3;
• III ступінь – хоани закриті аденоїдами повністю.

Однак недостатньо лише оцінки розміру мигдалини, важливим критерієм є ретельний збір анамнезу. В клініці «JMC» є сучасне відділення педіатрії та фахівці вищої категорії, які зможуть провести діагностику та визначити чи потрібне оперативне втручання. Докладніше на сайті клініки: https://jmc.org.ua/.

Причини

Гіпертрофія аденоїдів I-II ступеня у віці від 2 до 6 років часто є фізіологічним процесом, пов’язаним із тим, що дитина починає активно контактувати з навколишнім світом, і мигдалина піддається постійній антигенній стимуляції.

Виражена (або патологічна) гіпертрофія, яка призводить до описаних нижче симптомів, може виникнути через інфекційну або неінфекційну причину. Серед інфекційних виділяють такі:

• вірусні (аденовірус, вірус Коксакі, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр, вірус простого герпесу, вірус парагрипу, риновірус та ін.)
• бактеріальні (Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Neisseria, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella тощо).

Серед неінфекційних причин виділяють гастроезофагеальний рефлюкс, алергію, тривалий вплив сигаретного диму.

Симптоми

Симптоматика при гіпертрофії виникає через збільшення розмірів мигдалини та/або наявність у ній хронічних запальних змін (хронічний аденоїдит). Хоча ці процеси часто пов’язані (тривале запалення призводить до гіпертрофії), потрібно враховувати, що так відбувається не завжди. Наприклад, за аденоїдних вегетацій I ступеня можуть бути присутніми виражені ознаки хронічного запалення, а за вегетацій III ступеня може взагалі не бути клінічних проявів. За фізіологічної гіпертрофії процес проходить без будь-яких симптомів або з незначними проявами.

За вираженої гіпертрофії в дитини утруднене носове дихання, у зв’язку з чим вона дихає через рот, хропе під час сну, іноді із зупинками дихання (синдром обструктивного апное уві сні). Порушення вентиляції порожнини носа призводить до слизових виділень, частих риносинуситів. Характерне чхання, неприємний запах із рота. Великі аденоїди тиснуть на м’яке піднебіння, у дітей порушується фонація й артикуляція, діти гугнявлять. Якщо аденоїди блокують слухові труби, це може проявлятися рецидивуючими гострими отитами, зниженням слуху, пов’язаним зі скупченням у середньому вусі рідини (ексудативний середній отит). Згодом через кисневе голодування дитина стає млявою та апатичною, дратівливою. Відбувається погіршення пам’яті, зниження уваги, труднощі в навчанні. Сон із відкритим ротом протягом тривалого часу призводить до порушення розвитку лицьового скелета. Тверде піднебіння стає високим і вузьким, нижня щелепа – вузькою та подовженою, порушується прикус, що в майбутньому може потребувати ортодонтичного лікування. Досвідчений отоларинголог одразу розпізнає типовий “аденоїдний” вигляд дитини.

Розрізняють гостре і хронічне запалення слизової оболонки носоглоткового мигдалика:

• Гострий аденоїдит – гостре запалення, спричинене вірусною або бактеріальною інфекцією. Проявляється як застуда: лихоманкою, утрудненням носового дихання, серозними або гнійними виділеннями з носа. Тривалість захворювання варіює і не перевищує одного місяця. За наявності гіпертрофії аденоїдів до перелічених проявів додаються явища, характерні для гіпертрофії.
• Хронічний аденоїдит – хронічне поліетіологічне захворювання, в основі якого лежить порушення місцевих імунних процесів, утворення стійких мікробних біоплівок. Проявляється утрудненням носового дихання, серозними або гнійними виділеннями з носа, стіканням слизу по глотці та кашлем. Причини у захворювання такі ж, як і в гіпертрофії. Немає єдиної думки щодо тривалості аденоїдиту, за якої його можна вважати хронічним. За різними даними має минути не менше 12 тижнів від початку захворювання. Цей стан може виникати самостійно і з часом призводити до гіпертрофії аденоїдів.

Діагностика

Золотим стандартом діагностики в загальносвітовій практиці та стандартом нашої лікарні є проведення ендоскопічного огляду порожнини носа. Це дослідження ми проводимо тонким гнучким фіброскопом під місцевою анестезією.

Проведення рентгенографії в бічній проекції є поширеним способом оцінки гіпертрофії, проте може вводити в оману. Наприклад, на рентгенограмі може бути видно картину аденоїдів III ступеня через збільшення трубних мигдаликів (вони розташовані з боків від носоглоткового), через набряк слизової оболонки або скупчення густого слизу. Цей метод застосовується тільки в разі неможливості проведення ендоскопії носоглотки.

Важливо проводити диференціальну діагностику із захворюваннями, які можуть мати схожі клінічні прояви (юнацька ангіофіброма, атрезія хоан, поліпоз, збільшення задніх кінців нижніх носових раковин, гіпертрофія трубчастих мигдаликів).

Лікування

Фізіологічна гіпертрофія без будь-яких проявів або з мінімальною симптоматикою лікування не потребує, проте необхідний ендоскопічний огляд для проведення диференціальної діагностики.

Лікування може бути консервативним. Воно включає усунення чинників, які можуть спричиняти гіпертрофію: алергія, гастроезофагеальний рефлюкс, пасивне куріння. Відповідно, у низці випадків необхідний мультидисциплінарний підхід отоларинголога, алерголога, гастроентеролога і педіатра. Позитивний ефект може надати зміна клімату на більш сприятливий, наприклад, морський. Топічні кортикостероїди в дітей із трьох років використовують як додаткове лікування, водночас у низці досліджень відзначали певний позитивний ефект, але загалом дані про ефективність цих препаратів неоднозначні. У разі гострого і загострення хронічного аденоїдиту в разі бактеріальної інфекції проводять лікування антибіотиками. Також у лікуванні використовують зрошення носоглотки сольовим розчином. Застосування різних олій, муколітиків, місцевих антибактеріальних препаратів, розчинів срібла, фітопрепаратів, фізіотерапія на сьогодні не мають якісної доказової бази.

У деяких випадках без оперативного лікування не обійтися. Операція потрібна далеко не кожній дитині і для неї потрібні конкретні показання. Під час їх визначення лікарі «JMC» дотримуються принципів доказової медицини, спираючись на загальносвітовий досвід. Серед показань – неефективність консервативного лікування, рецидивні інфекції, гострі отити та синусити, “аденоїдне” обличчя. Батьки повинні розуміти, що тривала відмова від операції за наявності показань, спроба “перечекати” або “перерости” гіпертрофію аденоїдів може призвести до ускладнень, лікування яких надалі потребуватиме великої кількості часу і може негативно вплинути на розвиток дитини. Згідно з рекомендаціями Американської Академії Отоларингології та Хірургії Голови і Шиї, аденотомію слід проводити в таких випадках:

• У дітей до 4 років за наявності симптомів утруднення носового дихання, ознак хронічного аденоїдиту, а також ексудативного середнього отиту.
• У дітей 4 років і старше за наявності ексудативного середнього отиту.
• За наявності підтвердженого обструктивного апное сну (періодичне різке зменшення або зупинка дихання під час сну).

За наявності патології піднебінних мигдаликів найчастіше операцію з їхньої резекції/видалення проводять одночасно (аденотонзилотомія/аденотонзилектомія), а в разі ексудативного середнього отиту одночасно проводять шунтування.

Аденотомія з часом зазнала значних змін. Раніше цю операцію проводили під місцевою анестезією за допомогою спеціального ножа (аденотома) під контролем невеликого дзеркала, а іноді й наосліп. Під час операції дитина відчувала стрес, а хірург міг не в повному обсязі виконати операцію. У наш час подібний підхід практично не використовується, проте в деяких клініках зберігся.

На сьогоднішній день нам доступне найсучасніше обладнання та накопичений багатьма поколіннями лікарів досвід. В JMC операція проводиться під загальною анестезією, дитина засинає, подихавши через маску. Це виключає страх перед процедурою, та будь-які больові відчуття. Сучасні препарати, що використовуються в анестезії, дають змогу легко і швидко відновитися вже в операційній. Сама аденотомія виконується за допомогою мікродебрідера – високоточного інструменту, що дає змогу видаляти тканину парціально, не зачіпаючи важливі структури. Усі маніпуляції контролюються за допомогою ендоскопа і виводяться на великий екран з багаторазовим збільшенням і високою якістю. Після операції хірург проводить максимально ретельний гемостаз – зупинку місцевої кровотечі. У разі ексудативного середнього отиту дитині одночасно встановлюють у барабанну перетинку невеликі порожнисті трубки (шунтування) також під контролем ендоскопа. Тривалість втручання – близько 30 хвилин. Усе це дає нам змогу виписати дитину додому цього ж дня.